邹英华医生的科普号

从近些年的临床经验来看，虽然我国的肝癌患者在初诊时仍有超过一半是中晚期患者，但是早期患者的比例也在逐步增加。这里提到的早期，主要是指肝内仅有1个不超过5cm的病灶，或者肝内有不超过3个病灶，最大病灶不超过3cm。对于早期病灶，除了外科切除，我们介入科通过影像引导下的微创治疗，同样能够很好的消灭肿瘤，达到根治的目的，同时创伤也相对较小。对于中期肝癌，介入科同样拥有“精确制导”的方法，即通过导管直接到达肿瘤的供血血管内，并注入化疗药物及栓塞材料，从而达到既切断肿瘤供血，又对肿瘤局部进行高浓度化疗的双重作用。对于合并血管侵犯的分期较晚的肝癌患者，我们在之前提到的肝动脉局部给药的基础上，还可以联合靶向药、免疫制剂等全身治疗，同样取得了不错的效果。因此得了肝癌就活不过一年的想法早已过时，目前针对各期肝癌，都有不少疗效确切，能够有效延长患者生存的办法。

最怕熬夜的器官就是肝脏。肝脏是人体最大的解毒与代谢的器官。排毒时间在晚上11：00至凌晨3:00，正常排毒必须在进入深睡眠后才能完成。而熬夜则让肝脏没有办法将毒素清除，新鲜血液没有办法形成，肝脏长期。缺血，细胞无法修复。时间久了皮肤变得暗淡粗糙、疲劳倦怠、口干口苦、易怒上火。熬夜是肝癌的重要诱因。甚至比喝酒更伤肝，若喝酒后只是短时间内加重了肝脏的负担，那熬夜就是对肝脏长期的伤害。相信熬夜后的反应大家都体会过。例如恶心、呕吐、浑身乏力、面色憔悴等。这些症状都是熬夜后身体发出的不良信号！

脂肪肝本身与肝癌并无直接关系，但脂肪肝的病因之一肝硬化与肝癌有一定关系。临床统计数字显示，脂肪肝患者并发肝硬化、肝癌的概率是正常人的150倍。同时，由于脂肪肝患者机体免疫力相对较低，感染甲、乙型肝炎的机会也明显高于正常人。所以对于有脂肪肝的患者来说并不是完全没关系。脂肪肝被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因。肝脏作为人体最重要的脏器之一，承担着人体主要的代谢功能，当我们进食后，米饭、馒头等碳水化合物被消化为葡萄糖进入血液，人体血糖开始升高，而在血糖升高的刺激下，胰岛开始分泌大量胰岛素，胰岛素引导血糖进入细胞，成为细胞的能量源，而多余的血糖许多都会被运往肝脏，转变为肝糖原储存起来。当人体的血糖降低的时候，肝脏就会分解肝糖原向血液中释放葡萄糖，为人体细胞提供能量。但人体运动消耗不足，并且不停补充奶茶等零食，血糖水平就会长期居高不下。而胰腺也会在刺激下，不停地分泌大量胰岛素。长此以往，细胞会对胰岛素敏感度下降，导致细胞抵抗胰岛素的进入，从而使人体对血糖的摄取不足，大量无家可归的血糖只能被运往肝脏，然后肝脏很大但是储存能力有限。为了接收源源不断的糖原，肝脏只能将其加工为脂肪，然后暂时储存于肝细胞中。但是载脂肪蛋白的运力十分有限，无法承担过多的运输任务，只能让脂肪移至堆积在肝脏中。尤其是在人体不断的摄入糖分和脂肪的情况下，肝脏很快的会被积累的脂肪淹没，从一个健康的小鲜肉变成油腻中年大叔——脂肪肝。但是，脂肪肝不是胖子的专属，其实一些瘦弱的减肥者也很容易出现脂肪肝。因为许多人为了极限减肥，之谁日少量果蔬碳水，而没有充足的蛋白质摄入，导致肝脏缺乏蛋白质，无法合成足够的载脂戴白，所以，即使人已经快饿晕了，但是脂肪依然堆积在肝脏中，无法被运输出去而被消耗掉，最终也会导致脂肪肝的形成。如果是因为肥胖而引起的脂肪肝，可以通过减少油脂食物的摄入、加强锻炼，达到减轻脂肪肝的目的。如果是因为高脂血症等原发疾病引发的脂肪肝，在调整饮食习惯的同时还需要对原发疾病进行治疗。

实际上，钇90微球并不是新技术，钇90在国外已经上市20余年，目前在亚太国家和地区已经开展。钇90是一种放射性同位素，钇90微球是一种携带钇90的20-40μm微小颗粒，钇90微球的治疗原理就是将钇90微球通过介入的方式直接送达肿瘤内部，并通过局部释放高能量β射线致肿瘤细胞死亡。β射线对于患者和医务人员相对安全，平均组织穿透距离2.5mm (最大11mm)，物理半衰期64.2小时。内照射与放疗虽然都是通过放射性进行治疗，但有很大不同。放疗为体外照射，放射线将不可避免的穿过患者身体健康部位，放射线杀伤肿瘤的同时也会对正常组织造成破坏。因此在放疗时，人体能够承受的放射剂量有限，如果超限就会造成放射性并发症。而内照射是在肿瘤内部产生放射性，不会损伤正常组织器官，放射剂量可以数倍于体外的放疗，达到很好的治疗效果。有研究显示，对于小肝癌来说（≤3cm），钇90微球可以达到85%以上的完全灭活。最新多个研究结果显示其有望成为最佳治疗方法。 国内目前尚未大范围开展钇90微球治疗，海口作为国家医疗政策试点地区，可以率先试用在国外取得良好疗效的进口治疗产品，因此进行了钇90微球的试点应用。另外，南京地区已经申报了钇90微球相关临床试验，患者可以入组参加临床试验。北京大学第一医院及其他几家医院正在申报相关临床试验，未来也可以作为钇90微球的试验机构。

本期导读 哪些肝脏疾病可能会发展成为肝癌？ 肝癌会不会传染？ 在肝癌介入治疗的同时，围术期或治疗间期应配合哪些治疗？ 治疗期间饮食方面应该注意什么…… 针对患者朋友们最为关心的一些问题，高博医疗集团“博医同行，情暖重阳”大型科普系列活动——“肝癌老龄患者如何选择合理治疗？”专场答疑中，中国人民解放军总医院第五医学中心陆荫英教授为大家带来了专业解答。 1 哪些肝脏疾病可能会发展成为肝癌？对于这些疾病，日常生活需要注意哪些生活习惯？ 陆荫英教授：容易引发肝癌的疾病主要为慢性肝病，包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝病以及药物引起的肝损伤等，不同疾病的治疗管理也有所不同。 对于乙型肝炎来说，乙肝病毒携带者通常肝功能正常，也无炎症表现及慢性损伤表现，这些患者仅需进行定期监测：每6个月检测一次超声、肝功能情况，有肿瘤家族史的患者需要追加肿瘤标志物的全面检测，包括AFP、PIVKA等；乙肝病毒携带者进展为慢性病毒性肝炎时，需要进行抗病毒治疗，这部分患者需要每3-6个月进行一次监测，除肝功能与肿瘤标志物外，可能还需要进行血常规、生化、肾功能等检测；慢性病毒性肝炎进展为肝硬化时，超声已经不能满足监测要求，必要时患者需要进行CT/MRI等影像学检查，对于存在可疑结节的患者，需进行增强CT/MRI或者穿刺活检等检查。 对于丙型肝炎来说，RNA阳性患者需要进行抗病毒治疗。目前丙型肝炎的抗病毒治疗可及性较好，通常情况下，抗病毒治疗3个月即可将病毒清除。 对于其他慢性肝病来说，酒精性肝炎及酒精性脂肪肝患者需要戒酒，并进行规范的健康监测；非酒精性脂肪肝患者需要针对饮食、运动等多方面进行健康管理，病情较重的患者需要进行降血脂或/和保肝治疗；自身免疫性肝病患者等其他慢性肝病患者需要在专科医生的帮助下，进行规范的治疗和管理。 2 肝癌会不会传染？从去年起乙肝肝硬化病毒转阴，但近一次复查显示甲胎蛋白轻度升高（不到30ng/ml），增强核磁共振显示肝内多发再生结节，后续如何进行随访和治疗？ 陆荫英教授：肝癌以及其他各种恶性肿瘤都不会传染。但肝癌的发病具有家族聚集特点，肝癌的发病除基因遗传因素外，还与生活环境、生活习惯等有关，因此肝癌的发病会具有家族聚集性表现。对于病毒转阴后甲胎蛋白升高的情况，首先要分析甲胎蛋白升高的原因。引起甲胎蛋白升高的因素有很多，除肝癌外，肝炎、胃肠道肿瘤、妊娠状态以及生殖系统肿瘤都可能引起甲胎蛋白升高，肝功能、转氨酶正常可以排除肝炎导致的甲胎蛋白升高，需要通过进一步检查排除其他疾病或因素导致的甲胎蛋白升高。 3 在肝癌介入治疗的同时，围术期或治疗间期应配合哪些治疗？在饮食方面应该注意什么？患者已经进行2次介入治疗，治疗间期是否可以服用保肝药，还是在转氨酶异常时才服用？ 陆荫英教授：肝癌介入治疗（包括经血管介入治疗及局部消融治疗等）围术期的治疗因人而异。对于早、中期肿瘤患者来说，通过手术、局部微创消融及肝动脉栓塞等介入治疗能够将肿瘤完全灭活，此时不需要进行更多的抗肿瘤治疗。在饮食方面，介入治疗的情况与外科手术十分相似，患者在治疗前后应保持清淡饮食，减轻胃肠道负担，不需要太多额外的营养补充。介入手术对肝脏的损伤短暂而有限，仅在转氨酶升高时服用保肝药帮助肝功能快速恢复即可，不需要长期服用。 4 患者男性20岁，诊断为脂肪肝，2020年出现肝功能异常，谷丙转氨酶最高到298，肝功能的规律随访除肝功能外还要做哪些检查？ 陆荫英教授：在中国，脂肪肝的发病情况不容乐观，据估算约3亿人可能是脂肪肝潜在患者，并且，随着人民生活水平的提高，患病群体仍在不断扩大，未来可能成为肝病乃至肝癌发生的重要危险因素。脂肪肝可能进展成为肝炎、肝纤维化、肝硬化甚至引发肝癌。对于肝功能异常、转氨酶升高的脂肪肝患者，除针对肝功能进行治疗外，还要注意生活方式的改变，应做到“管好嘴，迈开腿”，根据自身条件设定健康的饮食计划、运动计划。除此之外，患者还应当每1-3个月进行肝功能监测，如果肝功能、转氨酶持续异常，则需要通过保肝药、降血脂药物等进行干预。需要注意的是，随着脂肪肝患病时间的延长，患者可能出现多种内分泌代谢疾病，应密切关注血糖、血脂异常等内分泌代谢指标。一般情况下，年轻的脂肪肝患者进展为肝癌的情况较少。 ■ 专家介绍 陆荫英教授 解放军总医院第五医学中心-肝脏肿瘤科主任 北京大学医学部特聘专家 擅长：各种肝病诊疗，主攻肝脏肿瘤局部消融、生物免疫治疗、分子靶向治疗及个体化精准治疗。

正文： 肝癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率位居各种恶性肿瘤前列，根据2020年中国癌症死亡统计，肝癌导致的死亡率更是仅次于肺癌，高居第二。 恶性肿瘤治疗的首要目的是完全清除肿瘤细胞，使患者能够达到长期生存、治愈，而单靠药物治疗通常难以达到完全清除肿瘤的效果。因此，对于恶性肿瘤的治疗，通常首先考虑的是能够完全清除肿瘤的外科手术或介入治疗。但是在临床实际当中，肝癌患者的治疗结局往往比较差，这是因为，就诊患者往往已经处于疾病晚期或是经过多次治疗后复发，外科手术或介入治疗已经无法满足治疗要求，只能采用包括药物治疗在内的综合治疗，而治疗结局也通常较差。但实际上，肝癌也是可以预防、可以治愈的。 癌症到底是什么？又是如何发生的？ 癌变是指正常细胞中的染色体（DNA）分子受到致癌因子的作用导致正常细胞变成不受机体控制的、连续进行分裂的恶性增殖细胞，到目前为止，恶性肿瘤的发生机理尚不完全清楚。但目前的研究表明，细胞的染色体上存在原癌基因和抑癌基因。正常情况下，原癌基因处于低表达或不表达状态，但在某些条件下，如反复病毒感染、化学致癌物或辐射等作用，原癌基因可被异常激活，转变为癌基因，诱导细胞发生癌变，异常增殖成为癌症。抑癌基因俗称抗癌基因，是一类存在于正常细胞内可抑制细胞过度生长并具有潜在抑癌作用的基因。它与原癌基因相互制约，维持正负调节信号的相对稳定。当这类基因在发生突变、缺失或失活时可引起细胞恶性转化而导致肿瘤的发生。 当患者存在病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、药物性肝炎以及其他各种慢性肝病时，癌症相关基因就会被激活，从而转化成为肝癌。临床当中90%肝癌患者是从慢性肝脏疾病转化而来，因此，慢性肝病的管理和监测对肝癌的预防十分重要。 如何进行肝癌预防？ 对于存在慢性肝病的患者，应进行定期、规律的监测，每3-4个月应至少进行一次彩超检查，有条件的患者可以进行更为密集的监测。对于彩超检查结果怀疑肿瘤或彩超无异常但患者存在体能下降、消瘦等症状，需要通过增强CT或增强MR进行进一步筛查，增强CT或增强MR对小肝癌较为敏感，可以尽早发现肿瘤。除增强CT、增强MR外，穿刺活检是更为确切的确诊手段。在影像指导下通过经皮穿刺取得病变组织，可以完全确认病变是否为恶性。但需要注意的是，如果穿刺中未取到恶性病变的组织，活检也可能出现假阴性结果，可以通过肿瘤血液学指标如甲胎蛋白（AFP）、异常凝血酶原（PIVKA-II）帮助诊断和监测。2018年EASL指南也指出，一旦发现肝内小结节，应尽早通过影像学检查或活检进行确诊。 “小针小线”显功效 前面提到，彻底清除肿瘤主要有外科手术、介入治疗等几种方式，也可以通过肝移植彻底清除肿瘤。但是对于恶性肿瘤来说，肿瘤被彻底清除后，仍然有很大可能复发，外科手术虽然是能够彻底清除肿瘤的一种好办法，但有些患者无法耐受外科手术，或一些反复复发的患者不能够进行多次手术。肝移植虽然也可以治愈肿瘤，但由于肝源较难获得且移植也存在一定风险，因此在临床当中也不是首选的治疗手段。因此，能够反复进行治疗的介入技术，成为了肝癌患者早期局部治疗的一种优选。介入治疗具有简便、高效的特点，通常情况下，介入治疗后2-3天患者即可出院。 肝癌的介入治疗主要分为两种方法，即影像指导下的导管治疗以及影像指导下的穿刺治疗。主要原理就是在血管造影、CT或超声的辅助下，通过导管或穿刺针到达病变局部，对肿瘤进行杀死。 l 穿刺治疗 对于早期肝癌患者，穿刺消融可以对肿瘤进行完全灭活，肿瘤灭活即为治愈，再出现复发的患者可以再次进行穿刺治疗。穿刺介入主要是在影像学的引导下，将穿刺针从腹部刺入，直接进入到肿瘤局部，通过高温或低温消融将肿瘤杀死。 图. 介入治疗后肿瘤完全灭活的动物肝脏 l 导管治疗 对于中晚期患者，通常采用导管进行介入治疗，但导管介入无法将肿瘤完全灭活，主要通过反复治疗对肿瘤进行控制，这部分患者需要进行严密的监测防止肿瘤的快速进展。导管介入主要是在影像学的指导下，将导管通过血管输送到肿瘤局部，通过动脉栓塞药物如碘化油、载药微球等将肿瘤周围血管堵住，切断肿瘤的血液供应和营养输送，使肿瘤“饿死”。另外一种导管介入方式是通过动脉导管对肿瘤进行局部给药，提高局部药物浓度、加强治疗反应，并减少全身的副作用。 图. 动脉栓塞示意图 总结 总的来说，肝癌的发病基础已经比较明确，通过加强对慢性肝病的管理，能够对肝癌进行早期的预防，而对于已经转化为肝癌的患者来说，尽早发现、尽早治疗能够获得良好的长期生存，介入技术就不失为一种好办法。

直播时间：2021年10月17日15:00主讲人：邹英华主任医师北京大学第一医院介入血管外科

肝癌即肝脏恶性肿瘤，可分为原发性和继发性两大类。肝癌起病隐匿，早期不显现任何症状，且具有进展速度快、恶性程度高的特点，约80%的肝癌患者在首次诊断时已进入晚期，丧失了最佳的治疗时机。与其他癌肿相比，肝癌的预后较差，5年生存率仅为12.1%，晚期肝癌患者中位生存期仅为一年左右。肝癌治疗大体可分为药物治疗、微创治疗和外科治疗三大块。其中手术治疗主要有肝切除和肝移植。肝癌一旦确诊已进中晚期，往往就失去了手术治愈的机会。肝癌介入治疗是采用的在不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。人体正常肝细胞的血液供应20%-25%来自肝动脉，75%-85%来自门静脉。而原发性肝癌的血液供应90%-95%来自肝动脉，这就为肝癌血管性介入治疗肿瘤提供了解剖学基础。就是在皮肤上穿刺大概3-5mm的小口，从动脉内插管至肝癌供血动脉，再通过导管给药。动脉灌注治疗(TAI)可使肿瘤局部药物浓度提高并减少全身的药物总剂量，达到提高疗效和减少副作用的目的。肝动脉栓塞(TAE)将栓塞剂选择性注入肿瘤血管和肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，从而抑制肿瘤生长。肝动脉化疗栓塞(TACE)就是既给化疗药物，又给栓塞剂，双剑合璧，杀灭肿瘤，这种方法是目前最常用的。TACE、HAIC、消融、放射治疗等局部治疗手段以及以靶向和免疫药物为主的全身系统治疗发挥了非常重要的作用，可以显著提高中晚期肝癌患者的生存时间和生活质量。对于中晚期，无法手术的肝癌患者，如果肝功能和体力状况较好，可以首选介入治疗。部分可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的病人，也可以选择介入治疗。甚至有些患者通过介入治疗可以实现把不能治愈的肝癌降期为可手术或可做肝移植。

肝癌患者在治疗过程中，往往更关注肝内病灶的变化情况。殊不知，在肝癌的发展过程中，门静脉一旦被肿瘤累及，形成门静脉癌栓，往往会造成更加严重的后果，甚至会影响后续针对肝内病灶的进一步治疗。今天就来聊一聊这一隐藏“杀手”---门静脉癌栓一、门静脉癌栓概述：肝脏的血供由肝动脉和门静脉两部分组成，这其中20%-25%来自肝动脉，75%-85%来自门静脉。门静脉癌栓，顾名思义，就是肿瘤从肝脏侵入门静脉血管内部，对门静脉血流造成了阻塞。门静脉系统负责收集来自胃肠道和脾脏的血液，并将其引入肝脏进行营养物质代谢、解毒等。因此，一旦门静脉血流被阻塞，将会因此一系列严重症状。也正因为其严重性，一旦患者出现门静脉癌栓，就同出现远处转移一样，被定义为晚期肝癌。二、门静脉癌栓的症状：门静脉血流被阻塞后，胃肠道和脾脏的血液回流受阻，压力升高，形成门静脉高压。在门静脉高压症的一系列症状中，顽固性腹水和消化道出血是严重影响肝癌患者治疗和危及生命的两大主要症状。三、门静脉癌栓的治疗：针对癌栓的治疗，包括局部治疗和系统治疗两个方面。局部治疗包括外放射治疗（即我们熟知的放疗）和内放射治疗（即通过微创介入的方法，在瘤栓局部植入放射性粒子，对瘤栓进行持续照射，同样能够起到使瘤栓退缩的治疗效果）。系统治疗主要指靶向治疗和免疫治疗，目前针对合并门静脉癌栓的肝癌患者，越来越多的研究数据证明，靶向治疗联合免疫治疗（即俗称的靶免治疗）在控制瘤栓生长、延长患者生存方面取得了很好的疗效。

肝癌患者的饮食应遵循以下原则：1）日常饮食要定时、定量、少食多餐。2）坚持低脂肪、高蛋白易消化食物，尤其是优质蛋白质，如瘦肉、蛋类、豆类、奶类等，以防止白蛋白减少。但是在肝癌晚期，一旦出现血氨升高，则要控制蛋白质的摄入，以免过多进食蛋白质诱发肝性脑病。3）食物要新鲜，不吃腌制、发霉变质的饮食，如霉花生、霉黄豆、咸鱼、腌菜等。4）要保持大便通畅，便秘患者应多吃富有纤维素的食物及每天喝一些蜂蜜。 5）腹水严重者应限制水的摄入量, 给予低钠饮食, 禁食腌制食物。 6）如在服用靶向药物，应格外注意饮食规律。（如索拉非尼应在空腹或伴低脂、中脂饮食时，用温开水送服）